王平君：党的执政能力与新型农村合作医疗的发展
2011-09-02 来源：人民网 点击数：5798
二、党的执政能力的提高是新农合持续健康发展的关键
党的执政能力是通过政府科学化的管理加以实现的，政府管理是否符合社会经济文化的发展规律、符合人民群众的利益要求、推进社会各项事业的全面进步体现了党执政能力的强弱。能否推进惠及七亿多农民的新农合是对党的执政能力和政府科学化管理的重大考验。当前，党和政府必须进一步积极提高执政能力，推动新农合持续健康发展。为此，政府必须做到以下几点：
（一）平衡医疗服务机构、医药企业与患病农民的利益博弈。在改革开放过程中，我国医疗资源出现了市场化不当的问题，医疗服务机构片面追求“经济效益”，以药养医，开大处方，做不必要的检查，诱导患者需求。加之“政府对医药行业监管无力，造成国内药品批发环节的低效率和市场分割、地方保护主义和所有制歧视，抑制了国内统一市场的形成，限制了公平竞争，造成当前医疗价格虚高的状况。”[5]在医疗服务机构、医药企业和患病农民三方博弈中，因信息的不对称，医疗服务机构有着优于患病农民的利益博弈优势；供方之间竞争的缺乏以及供需双方竞争的不足，使医药单位也拥有优于患病农民的利益博弈优势。分散的患病农民缺乏与医疗服务机构和医药单位议价的能力，造成医疗服务费用的畸高而其增长远高于农民收入的增长，以致形成农民无钱看病，“小病拖，大病扛”的严重问题，这已经威胁到社会人力资源的安全和社会的公平公正，已经影响到社会主义和谐社会的建设。面对已经成为既得利益集团的医疗服务机构和医药企业，与缺乏基本医疗保障的处于弱势的个体农民，政府必须坚决平衡三方的利益博弈。否则，即使农民参加新型合作医疗，他们获得的医疗费用的补偿也可能为医疗费用的上涨所抵消，也就是说政府补偿需方可能等同于补偿供方，而不是补偿真正的弱势的患病农民。能否平衡医疗机构、医药企业和农民群众的利益关系是对党能否坚持执政为民、满足人民群众利益要求的能力、整合社会关系、解决社会矛盾的首要的考验。
（二）应对市场的道德风险和市场逆向选择。“医疗费用的上涨的根源看似在于医疗机构的市场化，其深层原因是医疗服务市场结构不健全。医疗服务市场由医患双方单线关系所主导。”[6]我国七亿多农民的基本医疗保障问题的解决与市场经济并非根本对立，它的最终解决也离不开社会主义市场机制的推动，农村医疗服务不可能倒退到供给制。实践证明，以新农合为中心的农村医疗保障制度的建立可以解决广大农村居民的医疗保障问题。但是，缺乏监管的市场经济难以避免道德风险的出现，尤其是在信息不对称的医疗市场下，医疗服务机构往往会凭借专业知识的垄断“诱导需求”，[7]提供大量的检查、开大量的处方，诱导农民过度的医疗消费，形成供方“原生道德风险”。[8]它是医疗服务市场道德风险的主要问题，患病农民也会存在“道德风险”，一般是由医疗服务机构的道德风险派生的。在这种情况下，如果政府只是限制参合农民的“道德风险”显然是舍本逐末。在制度安排上，“新农合定点服务倾向于公立机构，强化了公立医院原有的垄断地位，不利于费用的控制。”[9]医疗服务单位垄断地位的加强，反过来进一步加强了“原生道德风险”。在这种情况下，即使新农合采取了补需方的措施，医疗机构仍然会利用差别价格的方法，提高医疗服务的价格和费用，把增加的负担又转嫁给农民。在市场“道德风险”不能克服的条件下，新农合必须坚持农民自愿参合的原则而不是强制参合，以保护农民的根本利益；在自愿参合的条件下，新农合如果不能切实提高其医疗保障作用，必须会恶化农民参加合作医疗时的逆向选择，新农合将难以凭借制度优势实现其防止农民因病致贫、因病返贫的目标。
（三）避免政府的直接干涉，真正形成第三方购买者。在新农合的实践中，合作医疗经办机构一般设在卫生行政部门之下，合作医疗基金设立财政专户，收支由卫生部门经办。政府卫生管理部门同时主管新农合与医疗服务机构，难以避免同医疗服务机构产生直接和间接的利益关系，而处于裁判员兼运动员的状态，这给政府的执政提出了又一巨大的考验。地方政府承担了部分新农合基金的筹集和主要的行政管理费用，如果执政能力是有限的，这笔费用将是巨大的，大大增加了政府的管理成本；尤其是对不发达地区的财政，中央和省政府如果继续坚持“一刀切”的财政补助政策，支持新农合无疑是一个相当沉重的财政负担。这种情况下，地方政府无力支持农村基层医疗单位的发展，或向医疗服务单位摊派新农合的费用，所谓“政府监管”，变成了“政府收费”或“政府捞钱”。[10]医疗服务单位又会将政府转嫁过来的负担转移到患病农民身上，最终造成新农合服务价格高于非合作医疗的价格，患病农民所得之医疗补偿可能被定点医疗服务的高价格所抵消。建立医疗服务的第三方购买者可以避免政府对新农合事务的直接管理。一旦新农合成为患病农民的医疗服务费用的第三方购买者，就可以形成医疗单位、新农合、患病农民有序的竞争，大大提高了单个患者与医疗服务单位的议价能力，有助于改变公立医疗服务机构的强势地位。地方政府摆脱与医疗服务机构和新农合的直接的利益关系是建立第三方购买者的前提条件，否则第三方购买就成了空中楼阁。如何建立对政府科学化管理的激励制度尤其是政绩评定制度，避免政府在医疗医药领域的过多的利益纠缠，就成为新农合持续发展的又一考验。
